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Día / Mes / Año
    
    
El estrato y la dirección de la vivienda deben coincidir con los datos del recibo de servicios públicos que se anexa.

    
    
    
    
En caso de ser Beneficiario, escribir el nombre completo del Asociado.
Anexar promedio de notas del semestre anterior y/o último recibo de pago cancelado.