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Ciudad de Expedición*
Fecha de Nacimiento*
Día / Mes / Año
Genero
Masculino
Femenino
Estado Civil
Soltero
Casado
Unión Libre
Separado
Viudo
Dirección de Residencia*
Cuidad*
Estrato
1
1 medio bajo
2
2 medio bajo
3
3 medio bajo
4
5
6
El estrato y la dirección de la vivienda deben coincidir con los datos del recibo de servicios públicos que se anexa.
Teléfono Fijo
Teléfono Celular*
Correo Electrónico*
Institución o Colegio del cuál egresó*
Universidad
Universidad del Quindío
Universidad Tecnológica de Pereira
Programa Académico*
Semestre Académico*
Condición
Asociado
Beneficiario
Nombre del Asociado*
En caso de ser Beneficiario, escribir el nombre completo del Asociado.
Anexar Copia Documento de Identidad
Anexar Acta de Grado
Anexar Estado Académico Vigente
Anexar promedio de notas del semestre anterior y/o último recibo de pago cancelado.
Anexar Factura de Servicios Públicos de donde reside
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